10/15 Hall C（10F）

座長　：朝田　隆 （筑波大学臨床医学系精神医学）

シンポジウムI-1

認知症の行動・心理症状（BPSD）とその周辺
−レビー小体型認知症を中心として−

小阪憲司

（ほうゆう病院）

認知症患者への対応でもっとも重要なのはBPSDである．それは介護者にとってもっとも厄介な症状であるからである．
BPSDは，認知症が中心症状として位置づけられるのに対して，周辺症状と呼ばれているが，医療のなかでも介護のなかでももっともその対処に苦慮することは周知の通りである．
最近わが国でこのBPSDについて真正面から取り組んでいるグループがある．それはNPO法人「地域認知症サポートブリッジ」であり，そこでは「BPSD研究会」を組織して主として認知症の在宅医療を行っている精神科医・神経内科医・老年科医や看護師・福祉職員などが活発に活動している．今回のシンポジウムではその中心である木之下先生のほか，それに関連するメンバーがシンポジストを務めることになった．なお，このグループを中心に，今年度は厚生労働省老人保健事業推進費等補助金交付事業の研究費をいただいて研究を開始している．
さて，BPSDへの対応はもちろん非薬物療法が基本である．患者の生活歴・性格・環境はもちろん，その病気の性状や身体状況などをよく検討することにより，なぜそのようなBPSDが出現したかを多角的に検討し，それに基づいた対応をすることによって良くなることも少なくない．非薬物療法は必ずしも医療でなくても可能な対処法であるが，もちろん医療のうえでもそれは大切である．
医療に求められるのは，やはり正しい診断に基づいた対応であり，さらに適切な薬物療法である．
ここではまず，BPSDの医療上の問題点を簡単に概説した後，BPSDがもっとも問題となる認知症の一つであるレビー小体型認知症DLBについて簡単に紹介し，特にDLBによくみられるBPSDについて述べ，特にその薬物療法に焦点を当ててお話することにする．

シンポジウムI-2

抗精神病薬の代替治療としての漢方治療

水上勝義

筑波大学大学院人間総合科学研究科精神病態医学

認知症では，認知機能障害の他にも様々な精神症状や行動異常を認め，Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia（BPSD）と総称される．BPSDの症状は，幻覚，妄想，興奮，抑うつ，睡眠覚醒障害をはじめとする精神症状，攻撃的な言動，不適切行動をはじめとする行動面の障害，更には易怒性，脱抑制などの人格面の障害など多岐にわたる．認知症高齢者のおよそ80％に何らかのBPSDが認められ，患者のADLの低下や介護者の疲弊を生じ，しばしば施設入所の契機となる．
BPSDへの対応としては，非薬物療法的対応と薬物療法が行われる．認知症高齢者の場合，安全性への配慮から，まずは非薬物療法的な対応が行われるが，薬物療法が必要な場合も少なくない．従来BPSDの薬物療法には，抗精神病薬が用いられることが多かった．しかし認知症高齢者に対しては，抗コリン作用による認知機能の低下やせん妄の誘発をはじめ，過鎮静，ふらつき，転倒，循環系への影響などの副作用が問題であった．また2005米国FDAは，非定型抗精神病薬の使用によって認知高齢者の死亡率が増加するとの警告を発した．定型抗精神病薬は非定型に増して死亡率が高いとも報告されている．
このような状況下で，BPSDに対してより安全な薬物療法の開発は重要な課題となってきた．抗精神病薬に代わる薬物療法として，抗不安薬，抗てんかん薬などの候補薬剤が考えられるが，漢方薬による治療も抗精神病薬の代替治療の一つの選択肢としてあげられる．
これまでBPSDに対して釣藤散，黄連解毒湯，当帰芍薬散など幾つかの漢方薬の効果が報告されてきた．最近では抑肝散が注目されている．抑肝散は蒼朮，茯苓，川芎，当帰，柴胡，甘草，釣藤鈎からなる薬剤で，元来小児の癇症，夜泣きなどに対する薬剤であったが，1984年原敬二郎の報告以来，高齢者の精神症状に対する効果が報告されるようになった．
今回はBPSDに対する抑肝散の有効性を検証するため，関東地区20施設による多施設共同研究が施行されたので，その結果を紹介する．
対象は，アルツハイマー型認知症（AD），混合型認知症（MD）もしくはレビー小体型認知症（DLB）と診断され，Neuropsychiatric Inventory (NPI)の10項目のうちスコア6以上の項目が1項目以上ある患者106名（AD78名，MD13名，DLB15名）（外来59名，平均年齢80.6±3.9歳，MMSE16.1±6.0；入院47名，平均年齢78.5±6.7歳，MMSE9.6±6.8）である．
抑肝散（TJ-54，7.5g/日）投与期間及び非投与期間を各4週間としたクロスオーバー法を用い，最初の4週間服用し後半の4週間服用しない者をA群，前半4週間服用せず後半4週間服用する者をB群として無作為に割り付け，BPSDの評価にはNPIを，認知機能に関しては MMSEを，ADLに関しては外来患者ではBarthel Indexを，入院患者ではIADL尺度を用いて評価した．安全性については，研究期間中の有害事象調査に加え，開始前，4週後，8週後に血清カリウム値の測定を実施した．
106例のうち脱落3例を除く103例について解析を行った結果，A群，B群ともに抑肝散の服用期間にNPIスコアの有意な改善を認めた．また診断別に検討するとAD + MD群ではA群，B群とも抑肝散服用によりNPIスコアの有意な改善を認めた．各症状をみると妄想，幻覚，興奮，易刺激性，うつ，不安などに抑肝散の効果が認められた．また，A群の検討から，抑肝散投与終了後4週間の時点までBPSDの悪化を認めなかった．また認知機能やADLについては，抑肝散服用による明らかな変化を認めなかった．
消化器症状や低カリウム血症などの副作用を７例に認めたが，いずれも減量あるいは中止によりすみやかに回復もしくは軽快した．
今回の検討結果は，従来報告されてきた抑肝散のBPSDに対する有用性を支持するものであった．BPSDのなかには，抗精神病薬を必要とする激しい症状もみられるが，安全性の観点から代替薬として漢方薬を活用することも有用と考える．

シンポジウムI-3

在宅医療におけるBPSDへのかかわりと課題

木之下徹

こだまクリニック

当クリニックは2002年3月に品川区荏原に開院した，訪問診療を行うクリニックである．対象者のほとんどが，近隣の在宅介護支援センター，介護事業所，ケアマネよりご紹介いただくBPSDを有する認知症高齢者の方々である．さて，community - basedな疫学データから推察するに，認知症のおそらく8割以上の方々にBPSDが出現しているだろうと予測される．すなわち認知症が現在約200万人いるとされるので，地域において，BPSDはいわゆる「ありふれた病態」である．BPSDの出現によって生じる様々な現象（例えば，早期の施設入所，医療費の増大，患者と家族のQOL低下など）についてのエビデンスは徐々に積み上がりつつあるが，問題解決に役立つ分類や系統的解釈のための記述的整理は，まだ十分とは言いがたい．またBPSDに対する医療もその需要に追いつかず未整備な状態である．その一方で，入院，外来といった従来型のインフラに対して，第三のモダリティとして在宅医療が近年の保険制度改革をきっかけに台頭してきた．認知症やBPSDへの医療介入に対しては，そもそも「生活� �しづらいからその解決を医療に期待する」という背景がある．したがって，BPSDの解決や改善の前提には，疾患情報のみならず生活情報の評価も必要となる．そういった意味でも，在宅医療は万能ではないにせよ，地域のBPSDに対して強力なフレームワークを与え得ると考える．本報告ではBPSDに対する在宅医療のあり方について以下の三項目について考察したい．

Ｉ．在宅医療のメリット，デメリット
・薬剤に関するモニタリング
「事例：80歳代の女性．AD患者．特に身体疾患は認められず，これまで90歳代の夫により介護されてきた．しかし不穏，興奮，徘徊，感情失禁，睡眠障害が出現し，やむなく認知症専門施設に入所したが，BPSDが激しく対応しきれず8日で退所させられた．その後当院の在宅訪問診療をうけ，少量の抗精神病薬の服薬によりBPSDの改善をみた．老老介護のためケアスタッフのチーム連携で薬剤モニタリングの構築に成功した事例である．」 在宅医療の特徴の一つに薬剤モニタリングの構築があげられる．この事例に対する医療介入そのものは，入院した場合なんら特筆すべき内容ではない．しかし在宅医療では，BPSD関連薬剤で出現しがちな抗コリン作用，錐体外路症状，筋肉弛緩作用などについて，主たる介護者にしっかりと説明し的確に対応できるよう指導することが必要になってくる．なぜなら日々の服薬管理や副作用出現のチェックなどは，認知症の本人には全く望めないことだからである．この事例のように老老介護の場合，BPSDの対応に疲弊しきっている高齢の配偶者に薬剤モニタリングを依頼することは非常に難しい．したがって主たる介護者を含むケアスタッフのチーム連携で，薬剤モニタリングの構築を試みることが必要になる．

・医療情報の一元管理
在宅医療の枠組みでは，一人の医師がその人のすべての疾患について，プライマリーなレベルで網羅的に対応する．そのためこれまで関わってきた複数の医療機関からの情報を，一元的にまとめることができるというメリットがある．またこの過程でpolypharmacyの問題も発見でき，投薬内容を整理する機会が与えられる．

・薬剤のオフラベル問題
BPSDに適応をとった薬剤は国内にはない．そのため公然と議論し，知見を集積していく場がない．このことは，たとえば製薬企業が認知症の啓発活動に参入することを阻んでおり，適切なBPSD医療が普及しない大きな要因の一つになっていると考えられる．

・検査データが不十分
BPSDを伴う認知症の方は外来受診に対して拒否的であることが多い．したがって在宅診療では，脳機能画像や形態画像を得ることができず，症候学的所見に頼らざるを得ないというデメリットがある．我々も検査データが不十分なため，恥ずかしながら脳内出血や梗塞を見落とした経験もある．

・在宅での薬剤調整
病棟でBPSDをうまくコントロールしても，在宅に帰されると同じ薬剤量では過量な場合がある．在宅医療においては，家族の生活という観点が重視されるため，薬剤調整のメルクマールに介護者の生活や考え方が反映し，より生活の場を意識した薬剤調整が必要となる．

催眠療法による体重減少

ＩＩ．地域に意外に多いBPSDの増悪
「事例：PDD（Parkinson's disease with dementia）である．チアプリド50mg，アマンタジン100mg，プラミペキソール1mg，L-dopa製剤400mgなどが処方されていたが，幻視，嫉妬妄想，うつ，人物誤認を認め，外来にすら連れて行けなくなり当院の訪問診療となった．まず悪性症候群などの出現を避けるためにアメリカのガイドライン(Neurology, Jun 2001; 56: 1 - 88) にしたがって，主たる介護者（長男）と毎日連絡を取りながら在宅で薬剤調整および薬剤モニタリングを試みた．また適用外使用であるが，注意力障害にドネペジル，うつに対して少量のクエチアピンが有効であることが知られているため，抗パーキンソン薬減量後にこれらの薬剤を追加投与したところ，著しい精神症状の改善をみた．」
薬剤によってBPSDが悪化してしまった事例である．地域では意外と多く見受けられる．抗パーキンソン薬がBPSDの増悪に関与する例は多い．薬の減量は本人の状態をしっかりと観察し，介護者と密に連絡を取り合いながら行う．また診療時には緊張感が増し注意力障害が改善すると，ときに精神症状が見過ごされることがある．また妄想の内容によっては本人のプライドに関わるような内容もあり，本人と介護者をバラして問診したほうがよい場合があることを経験した．

ＩＩＩ．BPSDの対応と地域連携
地域でのBPSDへの対応は，医療のみでは難しい．当然，家族やケアスタッフの助けが必要となる．一人の高齢者を取り巻く種々の職種の連携なくしては，地域でのBPSDへの対応は不可能である．一方連携の大切さはわかっていても一般的にケアスタッフにとって，医療機関は敷居が高く疎遠になりがちである．いかにしてその敷居を取り外すか，我々はこれまで様々な試みを行ってきた．まず医師や看護師の方からケアスタッフに頻繁に電話連絡をした．そして出会う機会を作るために連絡会を開き交流を深めていった．そうすることで多職種間での共通理解が可能となり，連携関係がスムーズになった．BPSDの対応にはまだまだ法的に未整備な部分が多く，多職種の人々が互いの職域を十分に理解しあいながら取り組むことが不可欠である ．それができてはじめて，在宅における薬のモニタリングや責任所在についての課題に取り組めるようになる．

シンポジウムI-4

BPSD治療の実際
― 処方箋にサインをする前に ―

田北昌史

今津赤十字病院

はじめに
BPSDは認知症患者の介護を行う場合に大きな問題となり，それを上手くコントロールしていくことは認知症の治療にとって重要である．
BPSDの治療は抗精神病薬を中心とする薬物療法が主体となる．しかしその場合ほとんどの患者が高齢になって「人生で初めて」抗精神病薬を投与されるケースで，予期せぬ副作用が生じるリスクを常に念頭に置くべきである．もし薬物治療を行わずに済めば，それに越したことはないのである．そして臨床場面ではBPSDと思われる症状の背景に種々の要因が隠れていて，薬物療法が必ずしも治療の第一選択にならない場合に時に遭遇する．「まず薬物療法」の前にその症状が本当に薬物療法が必要なBPSDであるかを検討する必要があると思われる．

BPSDのような症状が出現した場合
我々がしばしば臨床場面で経験するのは急激にBPSDのような症状が出現する例である．
この『急に』に出現する場合は大いに注意が必要である．以下に過去に筆者が経験した興味深い3症例を提示する．

症例1　87歳　女性
夫死亡後は長女と年金生活であった．
X-5年（82歳）頃より軽度の物忘れが出現していたが，日常生活に大きな支障はなかった．
X年 Y月17日より咳などの上気道炎症状，20日より38℃台の発熱が出現．22日より不眠や『人が来ている．』との幻視，壁の模様が動物に見えるなどの症状が出現し，24日今津赤十字病院精神科に入院となった．入院時の（旧）長谷川式スケールは14.5点であった．
入院後37℃台の発熱や咳等の呼吸器感染症症状があり，『ここは大分で老人クラブから来ました．』のようなつじつまの合わない言動があった．抗精神病薬などは使用せずに，抗生剤の投与や輸液などで全身状態の改善を計りながら経過を観察した．発熱などの身体症状が改善するとともにつじつまの合わない言動などは消失．見当識も改善し，Y+1月4日退院となった．退院時の（旧）長谷川式スケールは19.5点であった．

症例2　85歳　女性
高等小学校卒後結婚，主婦として生活していた．活発な高齢者で，73歳時に心筋梗塞で治療を受けたが，その後も単独で病院に通院し，短歌の会などにも参加していた．
X年Y 月（85歳時）より軽度の物忘れを訴えたが，日常生活に支障はなかった．
Y+1月22日，乗り慣れたバスを乗り越してしまい，炎天下を30分歩いて帰って来たことがあった．その頃より『自分の気持ちが遠くに行く．』などの訴えが出現し，また入浴後に自室がどこにあるか分からなくなって，戻れなくなったりした．Y+2月になり，不眠や『虫が来る．』と言って周囲を触れて回るなどの行動が出現，このためY+2月17日今津赤十字病院精神科入院となった．入院時MMSEは2点であった．
入院後急速にADLは低下，寝たきり状態となり，Y+2月末には四肢にミオクローヌスが出現．Y+3月になり脳波にて周期性同期性放電（PSD）を認め，臨床的にクロイツフェルド・ヤコブ病と診断した．
その後完全に無言無動，四肢屈曲状態となった．呼吸器感染症を合併し，入院後約1年3ヶ月で死亡した．

症例3 83歳　女性
59歳まで病院職員として勤務，以後年金生活であった．近年は糖尿病などで通院治療を受けていた．
X年（83歳時）両手の震えが出現．このためY月Z日かかりつけ医でそのことを訴えて，いつもの薬剤に別の薬剤が追加になった．Z＋2日より『虫がいる．』，『外国人が5，6人来て物を盗む．』と幻視，被害妄想が出現した．認知症を疑われZ＋6日今津赤十字病院精神科を初診となった．
初診時明瞭な幻視を認め，『虫が出てくるのです．』と訴えた．見当識障害や記憶の障害などの認知症を疑わせる認知機能低下は認めなかった．服用中の薬剤を調べるとB日より抗パーキンソン剤(アマンタジン) 100mgが追加処方されていた．薬剤性の精神症状を疑い，アマンタジン服用を中止すると，約２週間後には幻覚，被害妄想などの精神症状は消失した．

考察
これらの症例のようにBPSDと思われる症状の出現の背景に呼吸器感染症，尿路感染症などの感染症や心不全などの身体疾患，特異な器質性疾患やさらには不適切な薬物投与（抗うつ薬，抗不安薬，抗パーキンソン薬等）がある場合がある．
このような場合，BPSDのような症状は急性から亜急性に出現することが多い．
『急に』BPSDのような症状が出現した場合は処方箋に抗精神病薬を書き，サインをする前にもう一度そのBPSDのような症状発現の背景を考えてみることが必要である．もし安易に薬物療法を行えば，さらに状態は複雑化し，解決が困難になると思われる．

参考文献
1）田北昌史：BPSDの薬物療法・その戦略的アプローチ；老年精神医学雑誌，16（増刊号）：99‐104（2005）．

リンパ節の腫れとpusistent咳